La nefropatía diabética que amenaza la seguridad de las personas mayores

nefropatía diabética

La diabetes y la HTA son los factores de riesgo cardiovascular hallados con más frecuencia en los ancianos y los que le confieren un mayor riesgo de enfermedad. Las peculiaridades del terreno sobre el que asienta la enfermedad (el paciente anciano), la frecuente comorbilidad y la peculiaridad de los objetivos terapéuticos propios de estos pacientes (más centrados en la preservación de la autonomía funcional que en la prolongación de la expectativa de vida) plantean una serie de consideraciones diagnósticas y terapéuticas. Estas consideraciones abarcan desde el propio significado pronóstico de la nefropatía hasta la indicación de tratamiento y objetivo de presión arterial del tratamiento hipotensor, pasando por la dificultad diagnóstica en función de las múltiples causas concurrentes que conducen a la nefropatía en las personas mayores, y sus manifestaciones clínicas o la ausencia de ensayos clínicos específicamente diseñados para evaluar el efecto de los fármacos en este grupo de

La importancia de la hipertensión arterial (HTA) en las personas mayores responde a 3 realidades epidemiológicas. La primera es que la prevalencia de hipertensión arterial aumenta con la edad, alcanzando valores del 60-70% para grupos con edades > 65 años. La segunda, que la hipertensión es en los ancianos el principal factor de riesgo cardiovascular prevenible, especialmente para presentar enfermedad cerebrovascular, pero también para presentar enfermedad coronaria. Y, por último, que las enfermedades cardiovasculares relacionadas con la hipertensión no sólo constituyen la primera causa de muerte y discapacidad en el anciano en países desarrollados, sino que condicionan una parte sustancial del uso de los servicios sanitarios en estos países.

DIFERENCIAS EN LA NEFROPATIA DIABÉTICA DEL ADULTO Y EL ANCIANO

La incidencia de la nefropatía diabética en los ancianos no se conoce con exactitud. Esta ausencia de datos fiables obedece a tres razones fundamentales:

1. La gran cantidad de factores que inciden en el desarrollo de nefropatía en los ancianos (arteriosclerosis, uropatía obstructiva, infecciones urinarias de repetición, etc.).

2. Algunos aspectos relativos a la fisiología del envejecimiento renal no son bien conocidos o son objeto de controversia, lo que dificulta la separación entre lo normal y lo patológico.

3. La afección renal en ancianos diabéticos es múltiple y responde a diferentes mecanismos de producción: nefropatía diabética propiamente dicha, enfermedad renal isquémica, administración de fármacos nefrotóxicos o situaciones de baja perfusión renal asociada con bajo gasto por disfunción cardiaca.

Los factores patogénicos que más contribuyen al desarrollo de afectación renal en los pacientes con diabetes son la hiperglucemia, la HTA y, en menor medida, otros factores de riesgo cardiovascular, como la dislipidemia. Las lesiones histológicas abarcan desde la glomeruloesclerosis difusa y nodular, sustrato de la nefropatía diabética clásica, hasta la arterioesclerosis, la necrosis papilar, las glomerulonefritis de distintos tipos, etc. En series de biopsias renales realizadas en la población adulta y, por tanto, no específicas de ancianos con DM tipo 2 se encontraron alteraciones histológicas diferentes a la nefropatía diabética en más del 30% de los casos. En función de la multiplicidad de causas que convergen en el desencadenamiento de daño renal en el anciano con diabetes, no es descabellado pensar que esta proporción es mucho mayor en este grupo de población.

La segunda entidad en importancia que afecta al riñón en los ancianos con diabetes es la enfermedad renal isquémica (ERI). Su presentación clínica en general es la de un deterioro progresivo, en ocasiones paucisintomático, de la función renal en ancianos con factores de riesgo vascular, o como un fracaso renal agudo precipitado por bajo flujo plasmático renal secundario a situaciones como insuficiencia cardiaca, ingesta de antiinflamatorios no esteroideos o inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA). La ERI se caracteriza por una disminución del filtrado glomerular a causa de una reducción del flujo vascular por obstrucción significativa hemodinámica de ambos riñones. La causa más frecuente es la arteriosclerosis sistémica, con la presencia de DM y/o HTA en el 90% de los casos.

DIAGNOSTICO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL EN EL ANCIANO DIABÉTICO

Hay 3 guías recientes sobre hipertensión9-11 (7.º Informe del JNC; Sociedad Europea de Hipertensión y Sociedad Británica de Hipertensión) y cada una de ellas tiene un apartado específico sobre el tratamiento de la HTA en la diabetes, coincidiendo todas en que tanto los valores diagnósticos como los objetivos terapéuticos referidos a las cifras de presión arterial que hay que conseguir deben ser más bajos en estos pacientes, puesto que la presencia de diabetes supone un gran incremento del riesgo cardiovascular. De modo general, el objetivo que se espera conseguir, respecto a las cifras de presión arterial, es < 130/80 mmHg para las tres guías antes citadas. Pero nada indican acerca de modificar los valores diagnósticos y los objetivos terapéuticos en función de la edad o la situación funcional del paciente. Este hecho plantea algunas dudas en función de dos aspectos fundamentales: el tiempo necesario para observar el beneficio del tratamiento, que puede superar la expectativa de vida de personas de edad avanzada o con deterioro funcional moderado/grave y, por otro lado, los datos actuales sobre el riesgo secundario a la disminución intensa de la presión arterial en ancianos (p. ej., en el desarrollo de demencias).
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